Fatale Fehler – Lektionen aus dem Cockpit
Organisationen müssen mit vielfältigen Fehlerquellen leben, die bei ungünstiger Konstellation auch katastrophale Auswirkungen haben können. Damit Fehler erkannt und ihre Ursachen beseitigt werden können, muss die Fehleranalyse rational und analytisch geführt werden. Der offene Umgang mit Fehlern ist in den meisten Organisationen jedoch noch nicht selbstverständlich. Dazu bedarf es einer Kultur der Fehlerakzeptanz. Ein Blick in die Cockpits der Verkehrsflugzeuge zeigt, dass Piloten dazu seit Jahren einem Konzept folgen, von dem auch andere Organisationen lernen können. Dazu gehören insbesondere:
die innere Einstellung, die besagt, dass Fehler Teil menschlichen Handelns sind und sich auch bei größter Sorgfalt nicht vermeiden lassen. Das gilt für sämtliche Bereiche und Personen, einschließlich der Führungsebene. Wichtiger als die vergeblichen Versuche, nie einen Fehler zu machen, sind die rechtzeitige Korrektur und die Fähigkeit, mit Fehlern konstruktiv umzugehen
Sanktionsfreiheit: Fehler dürfen nicht sanktioniert werden. Angst vor Gesichtsverlust und Strafe führen dazu, dass Fehler vertuscht werden
Reporting: Um Fehlerquellen zu reduzieren, empfiehlt es sich, Fehlerfälle in einer Sammlung aufzunehmen und allen im Unternehmen zugänglich zu machen
Kommunikation: Die Fehlerkommunikation beruht auf Fakten und findet auf sachliche Weise statt
Reflexion: Um aus Fehlern zu lernen, müssen die Fehlerursachen gesucht und analysiert werden. In der Luftfahrt findet diese Analyse im Rahmen regelmäßiger Debriefings statt, die jeweils am Ende eines gemeinsamen Flugtags von den Besatzungen durchgeführt werden. Ähnlich regelmäßige Termine zur Fehlerbesprechung müssen in Unternehmen/Teams festgesetzt werden
Prof. Dr. Jan U. Hagen, ESMT Berlin